Insurance Consent This is a consent by which I do acknowledge that if a medical service that is beneficial to my health, is necessary and given to me, I am responsible for payment, if not covered by my insurance carrier or is not contractual by my medical provider and insurance center. / Por medio de la presente yo acepto que si un servicio medico que es de beneficio para mi salud, es necesario y es dado a mi persona, yo soy responsable de los cargos incurridos y de hacer el pago en caso que estos no sean cubiertos por mi seguro medico o que no sean parte de las provisiones contractuales entre mi medico y la compafiia de seguro. Name / Nombre: Email / Correo Electrónico: Date / Fecha:
